스페인의 잊어진 지역에서, 뇌졸중 네트워크는 노령자들을 보다 취약하게 만드는 수 많은 장애물에 직면했습니다. 권역별 전략이 지역 문제를 해결할 수 있을까요? 간호사는 어떠한 역할을 수행할 수 있을까요?
엑스트레마두라는 오랫동안 떠나는 것이 나을 곳으로 보였습니다. 스페인 서부의 이 가난하고 험준한 지역은 에르난 코르테스, 프란시스코 피사로와 같은 정복자들이 중미와 남미 정복을 위한 선박에 기꺼이 탑승하고자 한 후미진 마을 소년들을 모집하기 적당했던 16세기에는 떠나야 할 곳 같았습니다.
500년 후 이전과 다른 의미에서 엑스트레마두라의 청년들이 명칭이 스페인어로 “극한”을 뜻하는 스페인의 가장 빈곤한 이 지역에서 꾸준히 감소하는 고령 인구를 뒤로 하고 떠나고 있습니다.
엑스트레마두라에서 뇌졸중 의료는 (주도 카세레스와 바다호스 소재 대학 병원의) 종합센터 2곳과 Telestroke를 통해 연결된 병원 9곳을 포함하여 병원 11곳으로 구성된 네트워크를 통해 제공됩니다. 이 병원들 중 하나에서 엔젤스 컨설턴트 Alicia Arjona와 Belén Velázquez는 엑스트레마두라의 뇌졸중 의료를 개혁하기 위한 최초 전략을 수립하는 “실수”를 범했습니다.
시뮬레이션은 집중적인 표적 중재를 통해 강화할 수 있는 취약점을 노출시키므로 뇌졸중 표준 진료 지침을 최적화하는 훌륭한 도구입니다. 그러나 병원과 앰뷸런스 서비스 간 조율, 기능적 뇌졸중 레지스트리, 권역의 방문-혈전용해술 시간(door-to-needle time: 방문 후 혈전용해술 투여까지의 시간, DTN) 중앙값 기록이 없고, Telestroke 네트워크를 방해하는 여러 기술적 장애물이 존재하는 상태에서, 엑스트레마두라에 가장 절박하게 필요한 개선은 하나의 병원이 해결할 수 있는 일이 아니었습니다.
권역의 각 산하 병원들에서 시뮬레이션 교육을 실시할 계획을 당분간 보류하고, Alicia는 대신 EMS 교육, 간호사 교육과 동기부여, 품질 모니터링에 대한 사고방식 강화, 권역 레지스트리 강화, 권역 내 취약한 고령화 인구에 대한 뇌졸중 교육을 우선적으로 실시하는 전체적이고 체계적인 권역 전략을 지방 정부에 제시했습니다.
칩과 댄 히스가 베스트셀러 책인 스위치에서 제시한 행동 변화 모델로부터 도출한 엔젤스의 용어로, 이는 “중요한 조치 확립”이라 합니다. 이는 변화시키고 싶은 상황에서 긍정적인 부분을 찾아 그 방향으로 나아 가는 것에 기반합니다.
간호사들의 경우, Alicia는 품질 모니터링의 가치를 이해하는 권한을 부여받은 간호사들의 적극적인 권역별 연대가 궁극적으로 달성할 목표임을 알고 있었습니다. “제게 긍정적인 부분은 간호사들 자체였다”고 Alicia는 말합니다. “”간호사들은 각 교대 근무 시간의 1/3 동안 환자 정보를 기록하므로 이미 데이터 수집가이고, 그 어떤 사람보다도 더 많은 시간을 환자들과 함께 보내며, 급성 뇌졸중 표준 진료 지침의 주요 항목에서 중요한 역할을 수행합니다.” 그러나 Alicia조차도 긍정적인 부분이 조금씩 약화되고 있음을 인정해야 했습니다.
뇌졸중 의료에 대한 관심이 낮고, 권역의 어떠한 간호사도 스페인 신경간호협회(SEDENE) 회원이 아니었습니다. 권역별 교육 이벤트에서 다른 권역에서 품질 모니터링 프로젝트를 진행한 간호사들에게 연설할 기회를 제공했을 때, 이들은 주저했습니다.
간호사의 한 진료과에서 다른 진료과로 빈번한 순환근무로 인해, Alicia은 뇌졸중 병동 내부와 외부의 간호사들을 모두 교육시키기로 결정했습니다. 권역 내 간호사 약 200명은 교육 이벤트에 참석한 후, 헬싱키 챌린지로 알려진 프로젝트에 대한 매우 열정적인 마음가짐을 가지고 교대 근무에 복귀했습니다.
5월 12일~6월 23일까지 다음 6주 동안 엑스트레마두라 내 모든 뇌졸중 치료 인증 병원의 간호사들이
A3 포스터에 다음의 4가지 주요 척도에 기반한 뇌졸중 환자 데이터를 기록했습니다 - 방문 후 (대면 또는 Telestroke를 통한) 신경과 전문의 연락 시간, 신경과 전문의 연락과 환자의 CT 스캔 실시 간 경과한 시간, 혈전용해술에 적합한 환자들의 경우 CT 후 치료까지의 시간, 재개통 요법을 개시한 위치.
매우 치밀하게 실행한 몇 가지를 제외하고, 이는 간호사들이 자신을 위해 작성한 일련의 중요한 조치였습니다. 6주 후, 이들은 ‘가상 피드백 회의’라는 목적지에 도달했습니다. 이 회의에서 결과를 분석하고 개선 기회를 파악했으며, 헌신에 대한 감사의 표시로 참여 간호사들에게 수료증을 수여하고, 엑스트레마두라의 첫 뇌졸중 전문 간호사 실무 그룹이 탄생했습니다.
헬싱키 챌린지는 품질 모니터링 문화를 조성하고 간호사들에게 권한을 부여하기 위한 것이었다고 Alicia는 말합니다.
권역의 방문-혈전용해술 시간(door-to-needle time: 방문 후 혈전용해술 투여까지의 시간, DTN) 중앙값이 절망적인 42분과는 거리가 멀었으나 여전히 개선의 여지가 있음을 확인한 것을 제외하고, 이를 통해 얻은 가장 중요한 결과는 데이터가 아니었습니다. 이보다 중요하게, 스페인의 잊어진 지역에서 새롭게 권한을 부여받은 간호사들이 리더가 될 준비가 되었으며 병원에서 뇌졸중 의료 개선을 위한 아이디어를 제시할 수 있게 되었습니다.
챌린지를 통해 초급성 단계에서 지연을 초래한 원인을 이해하고, (대표들이 회의에 참석한) Telestroke 관점에서 필요한 문제해결 방법을 이해할 수 있게 되었다는 의견이 피드백으로 제공되었습니다. 뇌졸중 의료에 대한 추가 교육, Telestroke 사용 및
간호사와 신경과 전문의 간 의사소통 개선을 위한 표준 지침(신경과 전문의와 새롭게 교육 받은 간호사 실무 그룹 간 연례 회의 포함) 확립이 개선 방안으로 건의되었습니다.
다른 한편으로, 엑스트레마두라의 권역별 전략 덕분에 앰뷸런스 서비스가 보다 빈번하게 뇌졸중 코드가 활성화되었으며, 현지 학교에서 FAST 히어로 캠페인을 실시함에 따라 어린이들이 뇌졸중에 관하여 조부모의 생명을 구할 수 있는 정보를 공유할 수 있었습니다. 탁월한 성과를 달성한 뇌졸중 팀이 성과를 인정받을 수 있도록 현지 뇌졸중 레지스트리와 엔젤스 어워드를 연계시키고, 영상의학 전문의와 일차 진료 의사들로 교육을 확대하기 위한 계획을 수립 중입니다.
그러나 당분간은 개별 병원에서 뇌졸중 표준 진료 지침을 개선하기 위해 현지 컨설팅의 기초를 탄탄하게 만드는 것이 중요합니다. 지금 시뮬레이션 교육을 준비하는 것은 “실수”가 아닐 것입니다.
